Fin qui abbiamo visto cosa è il SSN. Oggi rispondiamo a una domanda diversa e decisiva: chi comanda? Lo Stato o le Regioni? La risposta è nella legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, la riforma del Titolo V della Costituzione, che ha riscritto l'art. 117 sul riparto di competenze tra Stato e Regioni.
L'art. 117 divide le materie in tre gruppi: competenza esclusiva dello Stato, competenza concorrente Stato-Regioni, competenza residuale delle Regioni. La «tutela della salute» è collocata tra le materie di legislazione concorrente. Significa che:
Esempio. Lo Stato stabilisce il principio «l'assistenza territoriale va potenziata»; la singola Regione decide come: quante Case della Comunità, dove, con quale organizzazione. Da qui nascono 21 servizi sanitari regionali (SSR) diversi tra loro: il SSN è un sistema unico nei principi, ma plurale nell'attuazione.
Se tutto fosse regionale, l'universalità e l'uguaglianza (giorno 1) salterebbero. Per questo la Costituzione tiene una leva ferma in mano allo Stato: l'art. 117, comma 2, lettera m) assegna alla competenza esclusiva statale la «determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni» concernenti i diritti civili e sociali — quindi anche i LEA in sanità.
In pratica: lo Stato garantisce cosa dev'essere assicurato a tutti (il «pavimento» dei LEA, giorno 6), le Regioni decidono come organizzarlo. Una Regione può fare di più e meglio, ma non può scendere sotto i LEA. È il punto di equilibrio tra unità nazionale e autonomia regionale. (Anche la «profilassi internazionale» resta esclusiva statale: pandemie e frontiere non possono che essere gestite in modo unitario.)
Dal 2001 la sanità è il terreno di continuo contenzioso Stato-Regioni davanti alla Corte Costituzionale: chi ha invaso il campo dell'altro? La Corte è diventata l'arbitro che ridisegna caso per caso il confine tra principio statale e dettaglio regionale. Le differenze concrete che tutti conosciamo — liste d'attesa, servizi, ticket regionali diversi — nascono in gran parte proprio qui: dalla competenza concorrente.
Verifica critica. Il regionalismo sanitario è spesso descritto in modo caricaturale, o come «efficienza vicina ai territori» o come «fonte di tutte le disuguaglianze». La verità è più sobria: la Costituzione vuole entrambe le cose — un pavimento uguale per tutti (LEA, competenza statale) e organizzazione differenziata (competenza regionale). Il problema non è il regionalismo in sé, ma quando le differenze organizzative si traducono in violazione del pavimento (LEA non garantiti). È lo stesso nodo che esploderà con l'autonomia differenziata (giorno 17).
Il Titolo V spiega perché nei prossimi giorni parleremo tanto di Regioni: sono loro a organizzare rete ospedaliera (DM 70, giorno 11), territorio (DM 77, giorno 12), a gestire i bilanci e a finire in piano di rientro (giorno 8). E spiega perché il blocco finale del corso è territoriale (Piemonte e VCO): perché è a livello regionale e locale che il diritto alla salute diventa — o non diventa — realtà.
In sintesi. Con il Titolo V (2001) la 'tutela della salute' è materia concorrente: lo Stato fissa i principi, le Regioni organizzano — da qui 21 servizi sanitari regionali. Ma lo Stato tiene la leva dei LEA (competenza esclusiva, art. 117 lett. m): il pavimento uniforme sotto cui nessuna Regione può scendere. Equilibrio tra unità e autonomia, arbitrato dalla Corte Costituzionale. Domani (giorno 6) vediamo proprio cosa sono i LEA.
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