La riforma Bindi: D.Lgs 229/1999 — accreditamento, distretti, esclusività

1. La riforma-ter: correggere il mercato

Se il 1992 aveva spinto sull'efficienza e sul mercato, la fine degli anni '90 riporta il baricentro verso la programmazione pubblica. Con il D.Lgs 19 giugno 1999, n. 229 — la riforma-ter, nota come riforma Bindi dal nome della ministra Rosy Bindi (governo D'Alema) — si parla di «aziendalizzazione temperata»: le ASL restano aziende, ma la logica di mercato viene regolata e subordinata alla programmazione pubblica.

2. L'accreditamento in tre fasi

Il contributo più importante e duraturo della Bindi è il sistema di ingresso del privato nel SSN, oggi ancora in vigore. Non basta più «essere accreditati»: servono tre passaggi in sequenza.

• 1) Autorizzazione — la struttura ha i requisiti minimi per esistere e operare (sicurezza, dotazioni). È il permesso di aprire.
• 2) Accreditamento istituzionale — la Regione riconosce che la struttura ha requisiti ulteriori di qualità e la ammette, in via potenziale, a lavorare per il SSN. È l'idoneità a operare per conto del pubblico.
• 3) Accordi contrattuali — la fase decisiva: la ASL/Regione firma un contratto che fissa volumi di prestazioni e tetti di spesa. Solo entro quel contratto le prestazioni sono pagate dal SSN.

Esempio. Una clinica privata autorizzata e accreditata non può erogare prestazioni illimitate a carico del SSN: può farlo solo entro il budget annuo dell'accordo contrattuale. Esaurito il tetto, le prestazioni ulteriori non sono più rimborsate dal pubblico. È il freno che la Bindi mette al «mercato aperto» della 502.

3. Il distretto e l'assistenza territoriale

La Bindi valorizza il distretto sanitario come articolazione dell'ASL che organizza l'assistenza di base e territoriale (medici di famiglia, specialistica, servizi domiciliari) vicino ai cittadini. È un'anticipazione del principio che tornerà centrale con il DM 77/2022 (giorno 12): curare sul territorio, non solo in ospedale.

4. L'esclusività del rapporto e l'intramoenia

La riforma interviene sul lavoro dei medici dirigenti introducendo il principio dell'esclusività di rapporto: il medico che sceglie il rapporto esclusivo con il SSN ha in cambio la possibilità di carriera e la libera professione intramuraria (intramoenia) — cioè esercitare la libera professione dentro la struttura pubblica, con quote per l'azienda. L'obiettivo era trattenere i professionisti nel pubblico e limitare la fuga verso il privato.

Verifica critica. L'intramoenia nasce con buone intenzioni (trattenere i medici, dare al cittadino la scelta), ma è diventata uno dei nodi delle liste d'attesa (giorno 16): se la stessa prestazione è disponibile a pagamento in intramoenia in pochi giorni e col SSN in molti mesi, si crea una disparità che la legge cerca continuamente di riequilibrare. Non va quindi raccontata come una semplice conquista: è una misura ambivalente, da valutare per come è gestita.

5. L'integrazione sociosanitaria (art. 3-septies)

La Bindi inserisce nel D.Lgs 502 l'art. 3-septies, che definisce le prestazioni sociosanitarie: quelle in cui il bisogno sanitario e quello sociale si intrecciano (anziani non autosufficienti, disabili, salute mentale, dipendenze). Distingue prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, sociali a rilevanza sanitaria, e ad elevata integrazione. È la base normativa del riparto dei costi tra SSN e Comuni/utenti che vedremo nel giorno 14 (rette RSA) e che collega questo percorso al corso sui diritti degli anziani.

6. Glossario minimo

• Riforma-ter / Bindi — D.Lgs 229/1999: aziendalizzazione temperata, ritorno alla programmazione pubblica.
• Accreditamento istituzionale — riconoscimento regionale di idoneità a operare per il SSN (2ª fase).
• Accordi contrattuali — contratto che fissa volumi e tetti di spesa (3ª fase): senza, niente rimborso.
• Distretto — articolazione dell'ASL per l'assistenza territoriale e di base.
• Esclusività di rapporto — il dirigente sceglie il rapporto esclusivo col SSN in cambio di carriera e intramoenia.
• Intramoenia — libera professione esercitata dentro la struttura pubblica.
• Prestazioni sociosanitarie — dove bisogno sanitario e sociale si intrecciano (art. 3-septies).

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