Per capire cosa ha cambiato la legge che oggi studiamo, bisogna sapere com'era la sanità prima. Fino al 1978 in Italia non esisteva un servizio sanitario pubblico e universale: esisteva un sistema mutualistico. La copertura sanitaria era legata al lavoro: ogni categoria aveva la sua «mutua» (cassa assicurativa), finanziata dai contributi versati da lavoratori e datori.
Esempio. Due vicini di casa con la stessa malattia potevano avere cure diverse: il dipendente pubblico rimborsato dall'ENPAS, il bracciante agricolo con una copertura minima o assente. La salute dipendeva dal lavoro, non dal bisogno. In più le mutue erano in deficit cronico: negli anni '70 il sistema era vicino al collasso finanziario.
Con la legge 23 dicembre 1978, n. 833 nasce il Servizio Sanitario Nazionale. È la traduzione operativa dell'art. 32 della Costituzione (giorno 1): la salute diventa un diritto di tutti, non più un'assicurazione di categoria. Ministra della Sanità è Tina Anselmi, prima donna ministra della Repubblica.
Il principio che ribalta tutto: si passa dal modello assicurativo (sei coperto se versi contributi) al modello del servizio universale (sei coperto perché sei una persona che vive in Italia). Il finanziamento non arriva più dai contributi di malattia delle mutue, ma dalla fiscalità generale: paga la collettività attraverso le tasse, ciascuno secondo la propria capacità (aggancio all'art. 53 Cost.).
La 833 fissa i tre principi che abbiamo già incontrato e che sono la sua eredità permanente:
La 833 disegna un sistema a tre livelli, molto accentrato e a forte guida pubblica:
Esempio. La prevenzione (vaccinazioni, igiene pubblica, medicina del lavoro), gli ospedali e l'assistenza di base finivano tutti sotto lo stesso tetto pubblico dell'USL: era la «globalità» resa struttura.
Il modello del 1978 aveva una fragilità strutturale: le USL erano gestite da organi di nomina politica, senza una vera responsabilità sui conti. Il risultato, negli anni '80, fu una crescita incontrollata della spesa e deficit ripetuti, ripianati a piè di lista dallo Stato. Mancava chi rispondesse dell'equilibrio economico.
Questa debolezza è la miccia della riforma successiva: nel 1992 (giorno 3) le USL diventeranno aziende con un direttore generale responsabile, e le Regioni prenderanno il timone. Ma l'impianto di fondo — universalità, uguaglianza, globalità, finanziamento fiscale — resta quello del 1978 ancora oggi.
La 833 è la «costituzione materiale» del SSN: ha reso l'Italia uno dei pochi Paesi con un servizio sanitario universalistico (modello Beveridge, come il NHS britannico), diverso dai sistemi assicurativi (modello Bismarck, come Germania e Francia). Ogni riforma successiva ha modificato l'organizzazione, mai il principio universalistico.
Verifica critica. Non idealizziamo il 1978: la 833 ha fondato l'universalismo, ma il modello a gestione politica delle USL fu anche fonte di sprechi e clientelismo, tanto da rendere necessaria la riforma del 1992. Allo stesso modo, attenzione a dire «prima del 1978 non c'era niente»: c'era il sistema mutualistico, che copriva la maggioranza dei lavoratori ma in modo diseguale e finanziariamente insostenibile. Il merito storico della 833 non è aver «inventato la sanità», ma averla resa universale ed egualitaria.
In sintesi. La L. 833/1978 trasforma la sanità da assicurazione di categoria (le mutue) a servizio universale per tutti, finanziato dalle tasse, retto dai tre principi di universalità, uguaglianza e globalità, con struttura a tre livelli Stato-Regioni-USL. Il suo limite — USL a gestione politica e deficit — porterà all'aziendalizzazione del 1992, che studiamo domani (giorno 3).
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